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不良反应报告表(模板)
2020.03.19

报告人姓名

张三

报告人联系电话

XXXXXXXXXXX

报告日期

XXXXXXXX

患者姓名

李四

患者性别

患者联系电话

XXXXXXXXXXX

患者出生日期

XXXXXXXX

原患疾病

高血压

不良反应发生日期

XXXXXXXX

可疑疫苗

疫苗名称

生产企业

批号

接种日期

接种组织形式

xx疫苗

xx公司

20190506

XXXXXXXX

常规接种

接种剂次

接种剂量(mL

接种途径

接种部位

接种地点

1

0.5

肌内注射

左上臂三角肌

XXXXXX

合并用药(若有)

疫苗名称

生产企业

批号

接种日期

接种组织形式

xx疫苗

xx公司

20190406

XXXXXXXX

常规接种

接种剂次

接种剂量(mL

接种途径

接种部位

接种地点

1

0.5

肌内注射

右上臂三角肌

XXXXXX

不良反应过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况

xx日接种xx疫苗后接种部位出现瘙痒、红肿、硬结,XX日去医院进行XX处理。

是否住院

不良反应的结果(请选填“痊愈”、“好转”、“后遗症”、“死亡”或“不详”)

好转

备注

报告者可将含有此表内容的文档发送至电子邮箱:adr@olymvax.com或直接通过拨打电话:028-69361162报告,若报告过程中有任何疑问也可拨打此电话咨询。

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